Av. Santa Marina 9,
CP: 06005. Badajoz.
E-mail:
Web: colegioveterinariosbadajoz.com
1
Ilmo. Sr.:
El que suscribe,
D/Dña._______________________________________________________________________________
Grado o licenciado/a en Veterinaria Doctor/a en Veterinaria
con residencia en la localidad de ________________________________, Calle/Plaza
_________________________________________________________________ , nº_______
escalera__________ piso______, C.P. ________________, Provincia _______________________________,
Teléfono _______________________, y DNI______________________________,
e-mail ______________________________________________________, según lo determinado en los
vigentes Estatutos del Ilustre Colegio de Veterinarios de Badajoz, tiene el honor de solicitar de V.I. el ingreso
en este Colegio, de su digna Presidencia, como colegiado _____________________________________, para
lo que acompaña los siguientes documentos:
a) Acreditación profesional:
Título de licenciado o graduado en veterinaria
Copia legalizada del título de licenciado o graduado en veterinaria
Resguardo de los derechos del título con certificación académica
b) En caso de que proceda de otro Colegio Oficial:
Certificación del Colegio de procedencia con fecha de alta ______
Declaración haciendo constar que no ha ejercido la profesión
c) Otros documentos obligatorios:
Declaración jurada por la que se compromete a aceptar en todas sus partes los
Estatutos de la Organización Colegial Veterinaria y por la que se asegura no estar
incapacitado para el ejercicio de la profesión, así como que carece de antecedentes
penales.
Fotocopia del Documento Nacional de Identidad
Dos fotografías (modelo DNI)
Que desea actuar:
Como Veterinario funcionario/estatutario al servicio de ______________
Como Empleado en Empresa Pública
Como Veterinario de Empresa en la empresa __________________________ ubicada
en ________________________, con función de_______________________
Como Veterinario en ejercicio libre en la faceta de ____________________ con
domicilio profesional en la Provincia de____________________________
El Veterinario que suscribe, a efectos de formalización de su expediente, declara bajo su
responsabilidad lo siguiente: Natural de __________________________________,
Provincia____________________________________ Fecha de nacimiento _________________________________
Facultad donde cursó sus estudios _________________________________________________________________
Provincia_________________________ Diplomas o Especialidades______________________________________
_____________________________________________________ Otros Títulos_____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Av. Santa Marina 9,
CP: 06005. Badajoz.
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2
H I S T O R I A L P R O F E S I O N A L
DIA
MES
AÑO
Cargos que ha desempeñado y los que desempeña
A efectos de PRESTACIONES SOCIALES, declara ser de estado ________________________ con
D./Dña._________________________________________________________________________________, nacido/a en
____________________________________, el _______ de ____________________ de 20___ y que en el día de la fecha
tiene los hijos que se indican como posibles beneficiarios.
Nombre y apellidos de los hijos
Mes
Año
CUENTA BANCARIA
CONCEPTO: Recibos del Colegio Oficial de Veterinarios.
DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
TITULAR DE LA CUENTA: _________________________________________________________________
ENTIDAD BANCARIA: _____________________________________________________________________
CÓDIGO INTERNACIONAL DE CUENTA BANCARIA
Que, a efectos de formalización del expediente personal correspondiente, al dorso de la presente
consigna los datos complementarios para el mismo, que avala con su firma.
Lo que espera merecer de V.I.
Fd.: ____________________________________________
ILMO. SR. PRESIDENTE DEL ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE BADAJOZ
Av. Santa Marina 9,
CP: 06005. Badajoz.
E-mail:
Web: colegioveterinariosbadajoz.com
3
DECLARACIÓN JURADA
D./Dña.______________________________________________________________________________________
Licenciado/a en Veterinaria, mayor de edad, con residencia en_______________________
C/ ________________________________________________________ con DNI__________________________
declaro bajo juramento lo siguiente:
Que me comprometo a aceptar en todas sus partes los Estatutos del Ilustre Colegio
Oficial de Veterinarios de Badajoz, que no estoy incapacitado/a para el ejercicio de
la profesión, que carezco de antecedentes penales y que
o No he pertenecido a ningún Ilustre Colegio Oficial de Veterinarios
o He pertenecido al Ilustre Colegio Oficial de Veterinarios de la
provincia de _________________________________________.
Badajoz, _________ de _____________________________ de ____________
Fdo.__________________________________________________
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CP: 06005. Badajoz.
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4
AUTORIZACIÓN PARA RECOGIDA DE DATOS PERSONALES
Por la presente autorizo y consiento en el tratamiento de cuantos datos personales haya
facilitado al ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE VETERINARIOS DE BADAJOZ, con CIF.
Q0671002D incluidas mis imágenes que pudieran ser captadas dentro de sus instalaciones,
para publicitar la entidad, en el desarrollo de reuniones organizadas por el Colegio.
La información facilitada, será registrada en un fichero de datos de carácter personal, del
que es responsable el Colegio y será usada con la finalidad de la defensa de mis intereses
propios de mi actividad como Veterinario y de obtener condiciones ventajosas en los
productos y servicios que el Colegio concierte a través de los diferentes convenios suscritos.
Declaro conocer dicha finalidad y acepto expresamente cualquier cesión o comunicación de
mis datos a terceros, que fuera necesaria para el óptimo desarrollo de los fines
anteriormente expuestos, incluida su publicación en la web del Colegio. Cualquier otro uso
de mis datos personales requerirá de mi previo y expreso consentimiento.
Estando informado de que podré ejercer en cualquier momento, los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición de mis datos personales, en la dirección de la
mencionada entidad, situada en Avda. de Santa Marina, 9, Badajoz.
1
NOTA: Como colegiado del Colegio Oficial de Veterinarios de Badajoz se le informa, que de
acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1.999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, que los datos personales que Vd. nos proporcione serán
incluidos en un fichero de titularidad del Colegio y que podrán ser tratados por el Consejo
Extremeño de Colegios de Veterinarios y por el Consejo General de Consejos de Veterinarios
de España de acuerdo con la legislación vigente en materia de protección de datos
personales, con el fin llevar a cabo la gestión de los colegiados ( reclamaciones, quejas,
denuncias y sanciones profesionales ), acomo la remisión de revistas, la gestión de pólizas
y seguros concertados de forma colectiva en favor de todos los colegiados. Así mismo el
colegiado consiente expresamente que sus datos personales sean cedidos a otros Colegios
de Veterinarios, cuando sea estrictamente necesario para el cumplimiento de su actividad
profesional. El colegiado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición de sus datos, dirigiendo una notificación por escrito al efecto, a la siguiente
dirección: Av. Santa Marina, 9. Badajoz
En __________________________________________a _______de ______________________________de
Fdo. _________________________________________
Av. Santa Marina 9,
CP: 06005. Badajoz.
E-mail:
Web: colegioveterinariosbadajoz.com
5
F O R M U L A R I O
DATOS DEL COLEGIADO
Colegiado Nº _________
Nombre ________________________ Apellidos _________________________________________________
DNI ____________________________ Telf. Móvil _____________________ Telf. __________________ Fax
______________ E-mail _____________________________________________________
DATOS PROFESIONALES
Nombre de la Empresa ________________________________________Dirección de la Empresa
__________________________________________________ Localidad ________________________________
C.P. ______________ Provincia _____________________
Consultorio Clínica Hospital Asistencia a domicilio
Actividad Profesional
Pequeños animales Ganado caprino Ganado porcino Ganado Ovino Équidos
Ganadería Vacuno Toros Apicultura Animales Exóticos Industria
Alimentaria Industria Agroalimentaria Agricultura Perito Control de Plagas
Funcionario Otros (especificar________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________)
Autorizo a que en el apartado de al ciudadano de la página web
colegioveterinariosbadajoz.com puedan aparecer en un submenú que se
denominará “Buscador veterinario” mis datos anteriormente relacionados.
En ___________, a ____ de ________________ de 20___
EL COLEGIADO
Fdo. __________________________________